Por el amor a la naturaleza: ¡No usamos papel! Por favor completa el formulario digital. Por favor, lee cuidadosamente y completa todos los espacios en blanco antes de firmar.Nombre *Apellido *Fecha de nacimiento *Teléfono *Correo Electrónico *Seleccione *Elige si eres certificado o noSoy buzo certificadoNo soy buzo certificadoDirección *País *AfganistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaiyánBahamasBahreinBangladeshBarbadosBielorrusiaBélgicaBeliceBeninLas BermudasButánBoliviaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChina, República Popular deIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República delIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaTimor OrientalEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaIslas MalvinasIslas FeroeFiyiFinlandiaFranciaFrancia MetropolitanaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTerritorios Australes FrancesesGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGuernseyGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuayanaHaitíIslas Heard y McDonaldHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyAtolón JohnstonJordaniaKazajstánKeniaKiribatiCorea del NorteCorea del SurKosovoKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMacedonia NorteMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontserratMontenegroMarruecosMozambiqueBirmaniaNamibiaNauruNepalPaíses BajosAntillas NeerlandesasNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNigeriaNigeriaNiueIsla NorfolkIslas Mariana del NorteNoruegaOmánPakistánPalaosPalestina, Estado dePanamáNueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoKatarIsla ReuniónRumaniaRusiaRuandaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan Vicente y las GranadinasSamoaSanta ElenaSan Pedro y MiquelónSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSan MartínEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurEspañaSri LankaPersonas ApátridasSudánSudán, surSurinamSvalbard y Jan MayenSuazilandiaSueciaSuizaSiriaTaiwán, República de ChinaTayikistánTanzaniaTailandiaTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuCiudad del VaticanoVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas Wallis y Futuna Sahara OccidentalYemenZambiaZimbabueNombre *Apellido *Teléfono *Correo Electrónico *ACUERDO DE LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDADReconocimiento de Riesgos: Al firmar este formulario, reconozco que el buceo y las actividades relacionadas implican riesgos inherentes, incluyendo, pero no limitándose a: Enfermedad por descompresión, Lesiones por expansión de aire, Ahogamiento, Accidentes relacionados con embarcaciones, Otros peligros asociados al mar. Entiendo y acepto estos riesgos, y elijo participar voluntariamente. Liberación de Responsabilidad: Por la presente, libero a Ankla Azul Diving Center, a sus instructores, personal y afiliados de toda responsabilidad por lesiones personales, daños a la propiedad o muerte accidental que surjan de mi participación en actividades de buceo, independientemente de la causa. Responsabilidad sobre el Equipo: Me comprometo a: Inspeccionar todo el equipo proporcionado antes de su uso. Devolver el equipo en buen estado o cubrir el costo en caso de pérdida o daño. Declaración de Salud: Certifico que me encuentro en buen estado físico y mental para bucear y que no estoy bajo la influencia de drogas o alcohol. Si tengo condiciones médicas, he consultado a un médico y obtenido autorización para bucear. Pertenencias Personales: Ankla Azul no se hace responsable por la pérdida o daño de pertenencias personales llevadas a la actividad. Aviso de Accesibilidad y Privacidad: Este formulario cumple con los estándares de accesibilidad. Si tiene preguntas o requiere asistencia, contáctenos. Su información personal se almacena de forma segura y se utiliza únicamente para fines relacionados con su participación.Si, yo declaro: *Mediante este documento, declaro que soy un buzo certificado o un estudiante de buceo bajo la control y supervisión de un profesional de buceo certificado. Afirmo que entiendo que el buceo se considera una actividad de alto riesgo y que sus peligros inherentes pueden ocasionar lesiones graves o la muerte. Además, entiendo y acepto los riesgos asociados con el viaje en lancha hacia y desde el sitio de buceo. Entiendo que estos peligros incluyen, entre otros, lesiones por expansión de aire, ahogamiento, enfermedad por descompresión, resbalones o caídas en la embarcación, cortes o lesiones provocadas por otra embarcación mientras estoy en el agua, lesiones ocurridas al abordar o desembarcar, y otros riesgos relacionados con el mar. Al firmar esta liberación de responsabilidad certifico que soy consciente de y asumo expresamente los riesgos que implica realizar dichas inmersiones ya sea que se trate de inmersiones recreativas o como parte de un curso de buceo.Acepto *Reconocimiento de Riesgos Al firmar este formulario, reconozco que el buceo y las actividades relacionadas implican riesgos inherentes, incluyendo, pero no limitándose a: Enfermedad de descompresión Lesiones por expansión de aire Ahogamiento Accidentes relacionados al bote Otros peligros relacionados con el mar Entiendo y acepto estos riesgos *Entiendo y acepto estos riesgos, y elijo participar voluntariamente. Exoneración de responsabilidad Por la presente, libero a Ankla Azul Diving Center, a sus instructores, personal y afiliados de toda responsabilidad por lesiones personales, daños a la propiedad o muerte accidental que surjan de mi participación en actividades de buceo, independientemente de la causa.Entiendo y acepto estos riesgos *Entiendo y acepto estos riesgos, y elijo participar voluntariamente. Exoneración de responsabilidad Por la presente, libero a Ankla Azul Diving Center, a sus instructores, personal y afiliados de toda responsabilidad por lesiones personales, daños a la propiedad o muerte accidental que surjan de mi participación en actividades de buceo, independientemente de la causa.Acepto *Objetos personales Ankla Azul no se hace responsable por la pérdida o daño de pertenencias personales llevadas a la actividad.Acepto *Responsabilidad del Equipo Me comprometo a: Inspeccionar todo el equipo entregado antes de su uso. Devolver el equipo en condiciones óptimas y cubrir el costo de pérdida o daño. Certifico *Declaración de salud Certifico que me encuentro en buen estado físico y mental para bucear y que no estoy bajo la influencia de drogas o alcohol. Si tengo condiciones médicas, he consultado a un médico y obtenido autorización para bucear.El buceo recreativo con tanque y el buceo libre requieren de un buen estado físico y mental. Existen algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas al bucear, las cuales se enumeran a continuación. Aquellas personas que presenten, o tengan predisposición a, cualquiera de estas condiciones deben ser evaluadas por un médico. Este Cuestionario Médico para Participantes de Buceo sirve como base para determinar si debes buscar dicha evaluación. Si tienes alguna reocupación sobre tu aptitud para bucear que no esté representada en este formulario, consulta con tu médico antes de bucear. Si te sientes enfermo, evita bucear. Si crees que puedes tener una enfermedad contagiosa, protégete a ti mismo y a los demás absteniéndote de participar en entrenamientos y/o actividades de buceo. Las referencias al “buceo” en este formulario abarcan tanto el buceo recreativo con tanque como el buceo libre. Este formulario está diseñado principalmente como una evaluación médica inicial para nuevos buzos, pero también es adecuado para buzos que estén tomando cursos de educación continua. Para tu seguridad y la de quienes puedan bucear contigo, responde todas las preguntas con honestidad.He tenido problemas con mis pulmones/respiración, corazón, sangre o he sido diagnosticado con COVID-19. *SíNoTengo más de 45 años de edad. *SíNoTengo dificultades para realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal por razones de condición física o salud en los últimos 12 meses. *SíNoHe tenido problemas con mis ojos, oídos o conductos nasales/senos paranasales. *SíNoMe he sometido a una cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con una cirugía pasada. *SíNoHe perdido el conocimiento, tenido migrañas, convulsiones, un derrame cerebral, una lesión grave en la cabeza o padezco una lesión o enfermedad neurológica persistente. *SíNoActualmente estoy recibiendo tratamiento (o he requerido tratamiento en los últimos cinco años) por problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico o adicción a las drogas o al alcohol; o he sido diagnosticado con una discapacidad de aprendizaje. *SíNoHe tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes. *SíNoHe tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente. *SíNoEstoy tomando medicamentos con prescripción médica (con la excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria distintos de mefloquina/Lariam). *SíNoConsentimiento *Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas con honestidad y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia que resulte de cualquier pregunta que haya respondido de manera inexacta o por no revelar cualquier condición existente o condición de salud pasada.Firma *Por favor firme con el dedo aquíYour browser does not support e-Signature field.Enviar mensajePor favor, no rellenes este campo.
